A endometriose é uma doença com tamanha expressão que é hoje reconhecida como um grave problema de saúde pública, uma vez que se reflete em horas de absentismo no trabalho ou sub-produção por dor incontrolável. A vida social e sexual é, pelos mesmos motivos, afetada. E são múltiplos os casos de divórcio e separações pela constante perda de qualidade de vida destas mulheres, que leva a conflitos conjugais.
Estima-se que na União Europeia as baixas provocadas por esta doença impliquem gastos anuais superiores a 22,5 mil milhões de euros. O reconhecimento desta problemática levou a uma tomada de decisão pelo Parlamento Europeu em Abril de 2004, sugerindo a criação do Dia Europeu da Endometriose e apelando à Comissão que incluisse a prevenção da doença nos próximos programas de ação comunitários no domínio da saúde pública, de modo a permitir o desenvolvimento da investigação sobre as suas origens, prevenção e tratamentos.
O mais relevante desta declaração, é o reconhecimento da pouca sensibilização do grande público e dos médicos para os sintomas e diagnóstico da doença. Estima-se em, aproximadamente, oito a doze anos o tempo que medeia entre os sintomas e o diagnóstico. E se não for instituído um tratamento adequado a doença continua a sua progressão. Sobretudo em fase mais avançada, onde a cirurgia é inevitável. Porque a endometriose pode ser uma doença progressiva e grave.
Em síntese a doença conduz a:
- 1.º Perda de qualidade de vida com sintomas à frente descritos.
- 2.º Possível invasão de órgãos adjacentes e à distancia causando perfuração do intestino com peritonite aguda (que obriga a cirurgias urgentes), ou invasão dos Ureteres (com perda da função dos Rins), a pneumotoraxes (que exige também a intervenções cirúrgicas urgentes), e outras complicações.
- Terceiro, no final em 35 a 50% dos casos, a fertilidade pode ficar comprometida.
Definição
O endométrio é a parte do revestimento interno do útero. Pela ação hormonal no ciclo menstrual, o endométrio sofre um processo cíclico de regeneração e descamação. Esta descamação provoca a menstruação e com ela são recicladas as glândulas e o estroma que compõe o endométrio. Em caso de gravidez, é ao endométrio na chamada zona de Junção que cabe a responsabilidade de uma boa implantação do óvulo fertilizado para manutenção da gravidez.
Quando as células que compõem o endométrio se encontram fora da parte interna do útero, implantando-se noutros locais (peritoneu pélvico, ovários, recto, bexiga, apêndice, intestinos, diafragma, etc.), dá-se o processo de endometriose. Um caso particular de endometriose resulta da invasão do miométrio (parte muscular do útero) por endométrio. A isto chama-se endometriose interna ou adenomiose que é também uma forma frequente de endometriose em franco crescimento e afetando jovens cada vez mais novas. Os casos particulares, mas menos frequentes, estão relacionados com endometriose à distância em órgãos fora da cavidade abdominal, tal como o pulmão, o nariz ou a pele. Hoje sabe-se que a Endometriose pode invadir todos os órgãos do organismo.
Incidência e prevalência
O número de mulheres que hoje sofrem de endometriose é superior a 10% da população em idade reprodutiva. De acordo com dados da organização endometriosis.org, estima-se em 176 milhões o número de doentes no mundo. Em Portugal, deverão ser mais de 700 mil.
Sendo difícil efectuar estudos epidemiológicos, esta realidade pode atingir até cerca de 20% da população de mulheres em idade reprodutiva, de acordo com alguns estudos publicados. Nos Estados Unidos cerca de 4 em cada 1000 mulheres entre os 15 e os 64 anos são hospitalizadas cada ano devido a esta doença – um número superior ao do cancro da mama. Calcula-se que 25 a 50% das mulheres com infertilidade têm endometriose.
Em mulheres com dor, incapacitante, calcula-se que a endometriose atinja mais de 80% desse grupo. Por outro lado, algumas mulheres com endometriose são, incompreensivelmente, assintomáticas. No entanto, assiste-se a um aumento progressivo da agressividade da doença sob formas profundas e graves, que podem conduzir a complicações por vezes potencialmente letais.
Origem
A origem da endometriose é, ainda hoje, um pouco controversa. Pensa-se que diversos tipos de endometriose possam ter origens diferentes. Mesmo tratando-se da mesma doença. Por isso, podemos resumir as várias teorias a três principais:
A teoria de Sampson
A menstruação retrógrada através das trompas, que ocorre em muitas mulheres, leva à implantação de tecido do endométrio na pelve. Embora datada de 1927, esta teoria tem a particularidade de simplificar a origem da doença. No entanto, estudos recentes parecem concluir que estes implantes retrógrados necessitaram de estímulos externos para, em vez de regredir, progredirem para uma doença autónoma. Entre esses estímulos juntam-se fatores genéticos (mães, filhas), hormonais (níveis elevados de estrogéneos com menstruações abundantes), ráçicos (raça caucasiana apresenta um risco maior) e ambientais (onde as dioxinas jogam um papel muito importante) ou sociais (stresse).
Metaplasia celónica
Corresponde a uma transformação do epitélio celónico durante a fase do desenvolvi- mento embrionário. Isto justifica os casos de endometriose na puberdade, em mulheres que nunca menstruaram, ou em locais distantes já referenciados. Ou alguns casos de tumores recto-vaginais e vesicais.
Teoria tumoral
Apoiada na teoria de Sampson e nas agressões ambientais, parece começar a comprovar-se que certas formas de endometriose grave (quistos dos ovários, mas sobretudo tumores endometrióticos do recto, da sigmoideia e da bexiga) resultam da presença de células endometriais em locais anómalos, que ao serem estimuladas por mecanismos complexos, desenvolveriam (por via de neoangiogénese) os tumores agressivos de endometriose que encontramos a esses níveis. Ou seja, têm uma génese tumoral.
Outras teorias apontam para uma predisposição genética essencialmente a nível do cromossoma 7p 13-15. Ou, ainda, teorias que apontam para disseminações por via linfática e/ou vascular (casos das endometrioses à distância no pulmão, nariz, etc.), ou a reacções imunológicas. E, claro, os fatores ambientais, nomeadamente as dioxinas, onde o seu alto teor em poluição local, pode ser determinante (casos de zonas endémicas no Irão ou nos Estados Unidos).
Sinais e sintomas
Em 80% das mulheres com endometriose o sintoma principal é a dor. 20% apresentam primeiro infertilidade, associada ou não a dor. E, consequentemente, a perda de qualidade de vida. É ainda controverso qual o papel das formas ligeiras de endometriose na infertilidade. Ainda que a doença possa não ser a responsável direta pela infertilidade, a dor nas relações sexuais (dispareunia) pode representar um papel determinante. As formas moderadas e graves são reconhecidas causas de infertilidade, se não forem tratadas por cirurgia. A dor é, no entanto, o sintoma mais grave da endometriose. A invasão dos outros órgãos é cada vez mais importante, com consequências graves. Incluindo incapacidade física permanente e, raramente a morte.
Dismenorreia. É a dor na menstruação. De início cede a anti-inflamatórios ou à pílula. Mas progressiva- mente torna-se mais intensa, não cedendo a estas terapêuticas.
Dispareunia. Dor na relação sexual, profunda, intensíssima em caso de endometriose recto-vaginal ou dos ligamentos posteriores do útero (ligamentos Utero-sagrados).
Algias pélvicas. Mantidas, incaracterísticas por vezes, agravadas durante a fase ovulatória, focais ou generalizadas.
Disquézia. Cólicas intestinais intensas sobretudo durante a menstruação. Com alterações do trânsito intestinal, especialmente diarreia catamenial e, menos frequentemente, obstipação.
Disúria. Dor à micção quando há um envolvimento da bexiga, simulando infecções urinárias sem bactérias presentes, durante a menstruação.
Outros sintomas podem aparecer, nomeadamente o aumento de dejeções durante a menstruação; rectorragias ou saída de sangue pelo recto por invasão da mucosa do mesmo ou da sigmodeia; Hematúria ou saída de sangue pela urina por envolvimento da bexiga ou ureteres.
Em casos menos frequentes a endometriose ao invadir os ureteres, pode levar à paragem total e irrecuperável dos rins. No início, além da dor semelhante a cólica renal, podem existir sintomas de falsas infeções urinárias, como na bexiga.
Menorragias . Menstruações abundantes sobretudo associadas à Adenomiose, que podem conduzir a anemia grave com todas as suas consequências.
Progressão da doença
Não aparentando ser a endometriose uma doença maligna, as suas formas mais graves comportam-se como um cancro invadindo a pélvis. No entanto, no caso particular dos endometriomas (quistos de endometriose dos ovários), parece haver uma correlação evidente com um tipo particular de cancro do ovário, o carcinoma de células claras, o que torna o tratamento deste tipo de endometriose cada vez mais necessário.
Os tumores recto-vaginais podem perfurar o intestino, com peritonites (infeções abdominais graves) que necessitam de intervenção cirúrgica urgente.
A invasão lenta e progressiva dos ureteres leva à ausência de funcionamento renal, com as consequências inerentes.
Os tumores vesicais (bexiga), se de implantação muito baixa, numa zona designada trigono, podem pôr em perigo ambos os rins e são de resolução muito complexa.
As formas diafragmáticas/pleurais levam ao colapso sucessivo do pulmão.
E, por último, tudo leva a situações de infertilidade se não tratadas a tempo por invasão e oclusão das trompas, e pelo processo inflamatório local.
As formas ováricas da doença diminuem progressivamente a capacidade ovocitária para a reprodução.
Ainda hoje é possível ouvir muitos médicos dizer a doentes de endometriose frases do tipo “engravide que isso passa…!” quando justamente não o conseguem fazer. Por outro lado, à medida que a doença se torna mais agressiva e mais precoce, numa sociedade ocidental onde as mulheres colocam em primeiro lugar a carreira e adiam o planeamento familiar para a década avançada dos 30 anos, isto é claramente uma contradição.
E se até há pouco estavámos convencidos que a gravidez protegia a progressão da doença, surgiram entretanto casos de perfuração intestinal com peritonite grave durante a gravidez, ou colapso do pulmão, ou perfuraçãoo da bexiga, e outras complicações.
Diagnóstico
Na ausência de endometriomas, são poucos os métodos de diagnóstico não evasivos capazes de detetar a doença. A ecografia e a ressonância magnética são, no, entanto, os mais eficazes. Em caso de endometriose grave e com vista ao estadiamento da doença antes da cirurgia, pode ser necessário efectuar também cistoscopia, rectosigmoidoscopia, clister opaco e Uro Tac. Marcadores tumorais têm valores pouco preditivos da extensão e gravidade da doença.
A laparoscopia é o método de eleição para o diagnóstico e tratamento da doença. Só através desta técnica se consegue obter um diagnóstico completo. São critérios para laparoscopia diagnóstica por suspeita de endometriose a dor persistente, sobretudo se não cede a anti-inflamatórios e /ou pílula, os sintomas enunciados anteriormente e a infertilidade.
A adenomiose, cada vez mais frequente em doentes jovens, é de diagnóstico mais complexo. O uso adequado da ecografia e da ressonância magnética em conjunto com a clínica, são determinantes para o mesmo.
O Professor Michel Canis de Clermont-Ferrand costuma dizer que a melhor forma de diagnosticar a endometriose (essencialmente a profunda) é ouvir as doentes (história clínica) e um dedo (observação). E tem razão. Por isso, o exame clínico, sobretudo com a deteção de nódulos ou de quistos, é muitas vezes o mais eficaz.
Na realidade, com excepção dos endometriomas, fáceis de diagnosticar por ecografia, os restantes exames complementares servem essencialmente para estadiar a doença com vista a uma estratégia cirúrgica.
Terapêutica
O tratamento da Endometriose depende de vários fatores, nomeadamente, da idade da mulher, do planeamento de gestações futuras, da intensidade dos sintomas, e da extensão da doença.
Tratamento médico
Em linhas gerais, os medicamentos usados para a endometriose, apenas a controlam temporariamente. Neles se incluem a pílula (estroprogestativos), os progestagénios, a gestrinona, o danazol, agonistas GnRH e inibidores de aromatase. Estes últimos são tratamentos agressivos, com fortes efeitos secundários e com um pobre controlo da doença. No entanto, os agonistas podem ser um tratamento complementar importante pericirurgia, se a doente não pretender engravidar imediatamente e no caso de haver doença residual.
A pílula pela sua popularidade, simplicidade e baixo custo, pode ser uma solução mais atrativa em casos seleccionados. Em todos os casos a recorrência dos sintomas é habitual, sendo mais lento no caso do uso da pílula.
Tratamentos alternativos
São muitas as doentes que recorrem a terapêuticas alternativas para a endometriose. A acupunctura pode em alguns casos diminuir os sintomas. A osteopatia, a homeopatia e o biofeedback também. Mas são raros e transitórios os relatos de melhoria. Produtos naturais que contenham keishi-bukuyogan podem reduzir eventualmente os sintomas. As terapêuticas nutricionistas também se têm revelado um fracasso a curto e longo prazo.
Cirurgia
A laparoscopia é o método mais eficaz porque permite uma melhor visualização da doença e da anatomia. Com o objectivo de fazer uma excisão completa da doença e a restauração da anatomia normal.
O objetivo é encontrar um equilíbrio entre o tratamento radical (na maioria dos casos com preservação da fertilidade) com vista à melhoria da qualidade de vida, sem efeitos colaterais que a possam piorar. É um objetivo difícil, mas exequível na maioria dos casos.
Em mulheres que não pretendam manter a fertilidade, em casos de doença extensa, a histerectomia com ablação dos ovários é a mais indicada. Infelizmente a maior parte das doentes com endometriose é jovem e é necessário preservar a sua fertilidade. A excisão completa das lesões de endometriose representa a única cura possível da doença.
Porém a Histerectomia com remoção dos ovários, provocando a menopausa, pode não representar um cura total.
Nos casos de endometriose profunda com tumores, a taxa de recidivas varia entre 6% e 35% de acordo com as estatísticas, e quanto mais jovem é a doente maior a probabilidade de recidivas.
Endometriomas ováricos
Não há dúvidas científicas quanto à indicação formal da laparoscopia em casos de doença moderada e grave. As relações entre endometriose e cancro do ovário recomendam ainda mais este tratamento, mesmo se esta correlação esteja calculada em 1% a 2,8%. A discussão em torno dos endometriomas, e de cirurgia vs. PMA (Prociação Medicamente Assistida), no caso de quistos pequenos, ainda se mantém. Mas a revisão da Cochrane (a mais respeitada no mundo) ainda é favorável à cirurgia.
Infertilidade
A infertilidade, associada à doença moderada e grave tem, com cirurgia, taxas de gravidez superiores a 60%, quer em gravidez espontânea quer através de técnicas de Procriação Medicamente Assistida (PMA).
Dor
Na evidência de lesões de endometriose correlacionadas com a dor, a laparoscopia mantém-se como meio de eleição para o seu tratamento, essencialmente em doentes dos estádios mais graves. No entanto, também doentes com formas mais ligeiras ou moderadas da doença melhoram ou curam com a cirurgia laparoscópica.
Neurectomia pré-sagrada
Trata-se da excisão dos nervos pré-sagrados a nível do promontório do sacro ou dos ligamentos útero-sagrados no sentido de minimizar ou erradicar a dor. No entanto, os resultados animadores dos primeiros anos têm vindo a diminuir com a recorrência dos sintomas passados alguns anos. Deve, pois, ser reservada para casos especiais.
Endometriose recto-vaginal
É a forma mais complexa de endometriose e aquela que requer maior experiência cirúrgica. No entanto, estas são as lesões que mais dores provocam e a sua excisão é curativa. Pela localização anatómica da doença, é por vezes necessário executar ressecções da parte do recto e da porção terminal do intestino grosso.
A endometriose que invade a vagina necessita também a excisão da lesão a esse nível. A localização da doença nos ligamentos útero-sagrados é das mais sintomáticas no que diz respeito à dor. A excisão cirúrgica está indicada.
O apêndice e o intestino delgado também podem ser afectados em menor grau mas, sobretudo no caso do apêndice, as suas complicações são graves, mesmo durante a gravidez.
Endometriose urinária – bexiga e ureter
Esta forma grave da doença exige remoção parcial do órgão afectado. O problema mais complexo é o ureter porque a sua invasão pode levar à falência do rim. É uma cirurgia tecnicamente complexa e a abordagem depende da extensão e localização da doença.
Histerectomia e Anexectomia
É a terapêutica radical de eleição para tratamento da doença em casos de mulheres que já não pretendam engravidar. E é a cura definitiva. Atualmente são raras as indicações para histerectomia abdominal. E a alternativa à cirurgia laparoscópica que é a histerectomia vaginal, não tem aqui indicação por não ser possível observar a pelve e remover as aderências intestinais habitualmente associadas à doença. A histerectomia total laparoscópica com anexectomia e remoção das lesões graves é o método mais eficaz. Mas é necessário ter em atenção que, como já referido anteriormente, esta forma de menopausa cirúrgica, em casos raros, pode não ser curativa. Essencialmente na questão da dor, a qual, por mecanismos complexos, pode permanecer.
Envolvimento do Plexus Hipogástrico Inferior e outros nervos
Estes nervos são responsáveis pela enervação motora e sensitiva da porção superior da vagina, da bexiga e parte do recto. Os tumores recto-vaginais muito extensos provocam o envolvimento bilateral deste Plexus, o que põe problemas de decisão cirúrgica, pois uma cirurgia demasiadamente radical pode conduzir a lesões graves de anorgasmia, retenção urinária permanente e alterações da defecação, estomas (intestino colocado à pele), e outras consequências.
Por vezes, em lesões muito extensas bilaterais, pode haver necessidade de uma remoção incompleta desses tumores.
A invasão de nervos profundos como o ciático, pode conduzir a incapacidade motora.
Adenomiose
A adenomiose ou endometriose interna corresponde ao envolvimento do corpo do útero (miométrio) pela doença. A sua incidência já ultrapassa os 25%. Pode ser focal ou difusa. Neste último caso só a histerectomia é eficaz, mas não recomendável para quem ainda pretende engravidar. A alternativa cirúrgica mais frequente passa pela utilização da pílula ou de dispositivo-uterino (DIU) específico com hormonas. A adenomiose focal tem indicações cirúrgicas específicas, com a intenção de preservar o útero e a fertilidade.
A cirurgia da Adenomiose difusa é possível, mas deve ser a cirurgia de ultima linha.
Aderências
O intestino delgado e o intestino grosso, o recto e o apêndice, e o epiploon (gordura que recobre os intestinos), estão habitualmente envolvidos na Endometriose. A lise das aderências intestinais e do epiploon é mandatória como cirurgia «per si» ou como meio de remover a Endometriose noutras localizações pélvicas, essencialmente endometriomas e nódulos recto-vaginais. O envolvimento dos ureteres, quase sempre presente, apresenta desafios cirúrgicos ainda maiores.
Habitualmente usam-se complementarmente meios para evitar que as aderências se refaçam. Mas apesar do esforço da investigação, ainda não se encontrou a barreira anti- aderencial mais eficaz. No entanto, pelos resultados obtidos, com os mais utilizados, estes produtos podem não eliminar as chamadas aderências de «novo».
Outra alternativa é a suspensão temporária pós-cirúrgica dos ovários, mas mais incómoda e obriga sempre a uma nova cirurgia para repor os ovários no seu lugar. A sua eficácia não está totalmente comprovada.
Complicações cirúrgicas
Mais que complicações, elas são a consequência da agressividade da Endometriose.
Elas dependem do tipo de cirurgia, dos órgãos envolvidos e da extensão da doença. Se bem que o desenvolvimento da cirurgia tenha vindo a minimizar os riscos, estes continuam a existir. É, pois, indispensável discutir com o cirurgião todos os cenários possíveis em cada caso, no sentido de um esclarecimento total dos prós e contras da cirurgia da Endometriose Profunda. Porque, muito embora se trate de uma doença quase sempre benigna, tem consequências graves e é extraordinariamente debilitante.
Em resumo, a Endometriose é uma doença grave em firme crescimento e com consequências cada vez mais devastadoras em mulheres cada vez mais novas.
Numa sociedade em que o Cancro representa a doença mais agressiva existente, é difícil colocar a Endometriose a par do mesmo. Mas a falta de tratamentos médicos para a Endometriose e sendo a sua cirurgia tão ou mais difícil que a cirurgia oncológica, é tempo de pensar nesta terrível doença. E, de acordo com investigações em curso, a sua proximidade a potencial degenerescência cancerígena, começa a ser uma evidencia no futuro a curto prazo.
