Os riscos e custos das fraturas ósseas

Por José de Morais Neves, conselheiro Multicare.

A população mundial com mais de 65 anos é superior a 450 milhões de pessoas, prevendo-se que esse valor ascenda a 1500 milhões no ano de 2060. Com o envelhecimento da população assistir-se-á a um aumento das fraturas osteoporóticas. Destas, as fraturas da extremidade proximal do fémur, devido à sua frequência exponencial a partir dos 70 anos, representam um enorme problema socioeconómico. São mais frequentes na Ásia do que na Europa ou nos Estados Unidos e têm uma incidência, variando com o sexo, de 15% nas mulheres para 7% nos homens, sugerindo a existência de outros fatores além da menopausa, como a falta de exercício, a malnutrição e o abuso medicamentoso.

Em Portugal, as lesões traumáticas ocuparam, em 2005, o 3º lugar, quando comparados os internamentos hospitalares em pessoas com mais de 75 anos (30,9 pessoas / 1000 habitantes) e foram classificadas logo atrás das doenças do aparelho circulatório e respiratório. A situação agravar-se-á quando é previsível que, em 2060, o número de pessoas com mais de 65 anos triplique e atinja uma percentagem de 30% contra os atuais 17%. Este efeito é extensível a quase todos os países da União Europeia afetados pela confirmada negatividade demográfica, fazendo com que o continente represente, em 2060, apenas 5% da população mundial e em que a idade média será de 48 anos, com um rácio de dependência entre a população trabalhadora e idosa de 1:1, quando atualmente é de 2:1.

As quedas acidentais são a causa mais frequente das fraturas da extremidade proximal do fémur do idoso.

As quedas acidentais são a causa mais frequente das fraturas da extremidade proximal do fémur do idoso, pois o risco está associado à senescência dos órgãos dos sentidos, aos distúrbios do equilíbrio e da marcha e demais doenças inerentes a esta faixa etária. Apesar do tratamento cirúrgico destas fraturas ser muito eficaz, as complicações atribuíveis ao tempo de espera cirúrgico, ao agravamento das patologias associadas, ao método utilizado e aos procedimentos anestésicos são fatores de morbilidade acrescida, que afetam os índices de recuperação de tal modo que apenas 30 a 40% dos doentes considerados independentes antes da fratura recuperam o seu padrão de atividade diária 12 meses após o acidente. O aumento do risco de mortalidade secundário a este tipo de fractura do fémur varia entre 15 a 35% no fim do 10º ano e está positivamente correlacionado com a idade e a existência de patologias incapacitantes associadas.

O tratamento conservador é excecional e só é utilizado quando coexistem complicações médicas absolutas, o que induz um aumento da morbilidade associada à imobilização prolongada, ao tromboembolismo, às infeções urinárias e às complicações cardiorespiratórias.

O tratamento cirúrgico é a indicação imediata à entrada no Serviço de Urgência, exigindo-se que seja o adequado de forma a restabelecer a anatomia do membro, evitando o alectuamento prolongado, com as inerentes complicações médicas e psiquiátricas. É consensual que estes doentes têm de ser operados nas primeiras 24 horas, pois há um real aumento da mortalidade para além das 72 horas, não se registando alterações significativas quer a anestesia seja geral ou loco regional.

O tratamento cirúrgico é muito eficaz, quer se utilize o encavilhamento com o Cravo Gamma, a osteossíntese com placa e parafuso dinâmico DHS ou a artroplastia total ou parcial, conforme o tipo de fratura encontrada.

Todas estas técnicas utilizadas visam o levante precoce às 24 horas, que condiciona favoravelmente o resultado médico final, pois uma menor hospitalização vai permitir uma mais rápida retoma da atividade. A reabilitação fisiátrica precoce, com início durante o internamento hospitalar, é fundamental para a reinserção do doente no seu ambiente. Torna-se, pois, imperioso o incremento de estruturas de apoio social ou domiciliário para acolhimento destes doentes.

Cerca de 40 a 50% dos doentes com mais de 70 anos vão necessitar de assistência e de apoio social, o que implicará um investimento socioeconómico relevante.

A possibilidade do regresso dos doentes ao domicílio correlaciona-se com a amplitude e autonomia de marcha aos 15 dias de pós-operatório, à existência de um ambiente familiar favorável, a um estado geral de saúde satisfatório em que a idade, o grau de autonomia pré-fratura ou a existência de patologia neuropsiquiátrica são fatores perniciosos.

Cerca de 40 a 50% dos doentes com mais de 70 anos vão necessitar de assistência e de apoio social, o que implicará um investimento socioeconómico relevante. Estudos baseados em várias séries apontam para uma mortalidade aos três anos para doentes com mais de 75 anos de cerca de 42%, sendo que 70% voltam para o seu meio familiar, 61% tornam-se independentes na sua atividade diária, enquanto 52% não retomaram a marcha. O prognóstico está, assim, ligado não só ao estado geral do doente, mas também às condições que quer as famílias quer as instituições possam oferecer.

Um estado geral de saúde satisfatório facilita a recuperação após uma fratura.

Se a isto juntarmos que este tipo de fratura representa, para um Serviço de Ortopedia, uma percentagem de internamentos de 8 a 10%, com uma hospitalização média de, pelo menos, o dobro das outras patologias, encontramo-nos em presença de um problema real para a comunidade. Projeções apontam para que, dentro de alguns anos, os hospitais tenham ocupadas cerca de 40% das suas camas com doentes com idade superior a 70 anos portadores de patologia médica ou traumática.

São custos indiretos difíceis de quantificar pelo que, na realidade, é difícil avaliar o custo final do tratamento deste tipo de fraturas. Estudos apontam para que 10 a 15% do total recai sobre o material utilizado, 44% são despesas com o pessoal, 26% são consumíveis e 5% são outras despesas.

Segundo dados da Direcção-Geral de Saúde referentes a 2006, foram registadas, em Portugal, 9 523 fraturas de extremidade proximal do fémur nas quais se gastaram 52 milhões de euros, com mais de 120 000 dias de hospitalização e com uma demora média de 14,2 dias de internamento. Esta situação é ainda mais preocupante se tivermos em conta que, no mesmo período, foi operado um número equivalente de artroplastias totais da anca e de fémur, mas com um custo final inferior a um terço. Toda esta panorâmica, com custos diretos e indiretos relevantes, realça o grave problema socioeconómico, que representam as fraturas da extremidade proximal do fémur, problema que se irá agravar com o aumento da esperança média de vida e para o qual, passado que foi o período agudo do tratamento, apesar da utilização racional dos recursos ortopédicos e médico-sociais, não foram ainda encontrados os meios e as formas que permitam uma reinserção indolor destes doentes na sociedade.

O problema de sermos menos e mais velhos, mas mais produtivos e mais escolarizados, numa sociedade em que se tende a ser velho mais tarde, torna fundamental uma aprendizagem ao longo da vida para que todos em conjunto saibamos encontrar soluções que minimizem esta realidade de hoje e do amanhã.